Kamis, 29 Januari 2009

LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS AKUT

Nama Mahasiswa : Harlin Yuliardii
Dx. Medis : Apendisitis Akut

I. Definisi
Apendisitis akut adalah kasus gawat bedah abdomen yang merupakan peradangan pada apendiks vermikulans. Pengosongan apendiks yang tidak efektif dan lumen yang kecil sehingga cenderung tersumbat dan rentan terhadap infeksi (Soeparman, 1999, hal.177).
II. Patofisiologi
Apendiks yang terinflamasi

Edema

Peningkatan tekanan intraluminal

Nyeri abdomen (Gangguan rasa nyaman nyeri)

Menyebar secara progresif

Apendiks berisi pus

Infeksi

Apendiktomi (Kecemasan)

III. Tanda dan Gejala
1. Sakit perut (mulai dari epigastrium dan sekitar umbilikus kemudian berpindah dan menetap di kuadran kanan bawah).
2. Mual dan muntah
3. Rasa ngilu dan sakit tekan di daerah apendiks
4. Badan panas

IV. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
b. Radiologis abdomen :

V. Pengkajian Primer
A. Air Way
 Ada tidaknya sumbatan jalan nafas, baik obstruksi total maupun parsial.
B. Breating
 Pola nafas
 Irama nafas
 Bunyi nafas
 Frekuensi nafas
 Retraksi dinding dada
C. Circulation
 Kekuatan nadi
 Frekuensi nadi
 Keteraturan nadi
 Tekanan darah
 Tanda-tanda perdarahan
D. Disability
 Keadaan Pupil
 Reflek cahaya
 Reflek patella
 Kemampuan ekstermitas
 Kekuatan otot
 Tanda- tanda trauma

VI. Pengobatan
1. Konserfatif
a. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
b. Antibiotik
c. Pengisapan cairan melalui pipa nasogastrik
2. Operatif
Dilakukan pembedahan pada apendiks (Apendiktomi)

VII. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka pos op apendiktomi


INTERVENSI
NO Dx INTERVENSI RASIONAL
1. 1. Kaji nyeri; catat lokasi, karakteristik (skala 1-10)

2. Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler


3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4. Berikan kompres hangat pada lokasi yang nyeri
5. Kolaborasi dengan dr. dalam pemberian terapi analgetik 1. Deteksi dini terhadap nyeri
2. Memberikan rasa nyaman sehingga dapat mengurangi rasa nyeri
3. Mengurangi rasa nyeri
4. Mengurangi rasa nyeri
5.Mennghilangkan rasa nyeri

2 1. Kaji tingkat kebutuhan cairan klien

2. Kaji turgor kulit

3. Monitor intake output cairan

4. Monitor TTV

5. Kolaborasi dengan dr. dalam pemberian cairan parenteral 1.Mengetahui tingkat kebutuhan cairan klien
2.Mengetahui adanya tanda-tanda dehidrasi
3.Mengetahui balance cairan
4.Mengetahui kondisi umum klien
5.Memenuhi kebutuhan cairan klien
3 1. Kaji derajat luka
2. Jaga kebersihan dan kesterilan luka ketika menggganti balutan dari kontaminasi dunia luar
3. Ganti balutan setiap hari

4.Kolaborasi dengan dr. dalam pemberian antibiotik

1. Mengetahui derajat luka
2.Mencegah dari infeksi kuman dan bakteri
3.Mencegah dari infeksi kuman dan bakteri
4.Menghambat pertumbuhan dan mematikan kuman dan bakteri





















DAFTAR PUSTAKA

Bruner & Suddart. 2002. Keperawatan medikal bedah. Jakarta :EGC
Doengoes E Marlin. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC
Mansjoer Arief. 1999. Kapita selekta Kedokteran. Jakarta : Media Ausculapius
Price & Wilson.1995. Patofisiologi. Jakarta :EGC






















ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IGD)

Nama Pasien : An. D
Usia 16 th.
Alamat : Kota Agung Tanggamus
Tgl.Masuk : 23-12-2008
Tgl.pengkajian : 23-12-2008
Dx.Medis : Apendisitis Akut

I. PENGKAJIAN PRIMER
 Air way
 Tidak ada sunbatan jalan nafas
 Sekret ( - )
 Breathing
 RR 25 x/menit
 Vesikuler ( + )/( + )
 Irama nafas teratur
 Circulation
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 91 x/menit
 Suhu : 38,5 0 C
 Pucat ( - )
 Akral teraba hangat
 Disability
 Keadaan umum lemah
 Kesadaran: compos mentis
 GCS 15( E: 4, V: 5, M: 6 )
 Nyeri pada kuadran kanan bawah abdomen
II. PENGKAJIAN SEKUNDER
2.1 Data Subjektif
A. Riwayat Penyakit sekarang :
 Keluhan utama : Nyeri pada perut kuadran kanan bawah.
 Uraian Penyakit
Klien datang ke IGD RSUDAM pada taggal 23-12-2008 pukul 10.00wib.Dengan keluhan utama nyeri pada perut kuadran kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu, nyeri seperti di tusuk-tusuk (skala 3), nyeri datang terus menerus sampai merambat ke seluruh bagian perut, nyeri bertambah jika berjalan tegak dan nyeri berkurang jika di bawa tidur dengan posisi kaki kanan di fleksikan. Klien mengatakan mual muntah saat makan, Sebelumnya klien pernah berobat ke Puskesmas Kota Agung dengan di beri terapi obat oral: Paracetamol 500 mg 3x1, Amoxilin 500 mg 3x1, Antasida 500 mg 3x1, Vit. Pehavral 3x1 setelah minum obat belum ada perbaikan lalu di rujuk ke RSUDAM. Pada saat pengkajian keadaan umm klien lemah, kesadaran kompos mentis GCS 15(E4,V5,M6), TD: 110/70 mmHg,Nadi: 91 x/menit,Rr:25 x/menit, suhu: 38,5oC.
 Riwayat pengobatan sebelumnya
Sebelum di rujuk ke RSUDAM klien berobat di Puskesmas Kota Agung dengan di beri terapi obat oral Paracetamol 500 mg 3x1, Amoxilin 500 mg 3x1, Antasida 500 mg 3x1.

B. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Penyakit yang pernah diderita
Klien mengatakan mempunyai riwayat gastritis, klien tidak mempunyai riwayan hipertensi, kencing manis, asma, jantung.
2. Obat-obatan yang digunakan
Jika klien sakit perut biasa minum promag, dan jika sakit kepala atau flu minum bodrex atau ultraflu.
3. Therapi alternatif lain
Klien mengatakan tidak pernah pergi ke dukun atau tabib jika sakit
4. Dirawat atau tidak, Bila Ya: Kapan dan berapa lama dirawat
Klien belum pernah di rawat RS atau Puskesmas.
C. Riwayat Psikisosial
1. Perilaku yang beresiko : menurut keluarga,klien tidak ada prilaku yang beresiko.
2. Pekerjaan : klien bekerja sebagai pedagang
3. Dukungan : keluarga sangat berharap dan mendukung agar kondisi klien segera membaik dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

2.2 Data Objektif
A. Pemeriksaan umum :
 Tingkat kesadaran: compos mentis
 GCS 15( E4, V5, M6 )
 Fungsi motorik
M 6 = Dapat mengikuti perintah
 Membran mukosa / kulit :
 Warna : Pucat
 Turgor : Elastis
 Suhu : 38,5oC
 Tanda-tanda Vital
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 91 x/menit
 RR : 25x/menit
 Suhu : : 38,5oC

B. Pemeriksaan fisik
 Kepala dan wajah
 Bentuk bulat posisi simetris
 Pupil isokor
 Bibir pucat, mukosa kering
 Keadaan rambut Bersih
 Warna rambut Hitam
 Keadaan Wajah Simetris tidak ada edema
 Wajah tampak pucat
 Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Tidak ada pembendungan vena jugularis
 Thorak
 Bentuk dada simetris
 Perkusi dada sonor
 Irama nafas teratur
 Vesikuler (+)/(+)
Sirkulasi jantung
 Denyut jantung ( denyut apical ) kuat
 Irama jantung tertur
 Bunyi jantung S1 & S2 murni
Sirkulasi perifer
 Denyut nadi kuat
 Irama nadi teratur
 Frekuensi nadi : 84x/menit
 Tidak ada udem tungkai
 CRT < 3 detik
 Tidak sianosis
 Akral teraba hangat
 Abdomen dan punggung
 Tidak ada distensi abdomen (kembung)
 Tidak terjadi asites
 Hepar tidak teraba
 Bising usus 10x/ menit
 Tidak ada lesi atau radang
 Tidak ada kelainan pada punggung
 Tidak ada dekubitus
 Pelvis dan genitalia
Tak ada kelainan
 Ekstremitas
 Tidak ada odema
 Kulit pucat
 Akral hangat

2.3 Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan laboratorium
Hematologi 23-12- 2008
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin
LED
Leukosit
Basophil
Eosinophil
Batang
Begmen
Limposit
Monosit
Masa perdarahan
Masa pembekuan 12,8
11
13.600
0
0
0
71
25
4
4’
13’ 12-16 gr/dl
0-20 mm/jam
4500-10.700/ul
0-1%
1-3%
2-6%
50-70%
20-40%
2-8%
1-7’
9-15’







Kimia darah 23-12- 2008
Pemeriksaan Hasil Normal
Ureum
Creatinine
GDS 26
1,2
89 10-40 mg/dl
0,9-1,5 mg/dl
70-200 mg/dl

2.4 Terapi Obat-obatan
 IVDF RL 20tts/mnt
 Ranitidin 1 Amp/IV/12 jam
 Cafotaxime 2x1 gr/IV
 Diazepam 1 amp/IV



















ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi
1 DS : - Klien mengatakan perut kanan bagian bawah sakit
- Nyeri seperti di tusuk-tusuk
- Nyeri selalu datang
- Nyeri berkurang jika tidur dengan posisi kaki difleksikan
DO : - Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri 3
- Nyeri lepas kudran kanan bawah (+)
- Leukosit: 13.600/ul
- RR :25 x/menit
- Nadi: 91/mnt Gangguan rasa nyaman: Nyeri akut abdomen Proses inflamasi pada Apendiks
2 DS : - Klien mengatakan mual dan muntah
DO : - Klien tampak lemah
- Klien muntah/hr 5 x
- Mukosa bibir kering
- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 38,5oC Resiko tinggi defisit volume cairan Mual muntah






DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Gangguan rasa nyaman: Nyeri akut abdomen b.d Proses inflamasi pada Apendiks, ditandai dengan:

DS : - Klien mengatakan perut kanan bagian bawah sakit
- Nyeri seperti di tusuk-tusuk
- Nyeri selalu datang
- Nyeri berkurang jika tidur dengan posisi kaki difleksikan
DO : - Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri 3
- Nyeri lepas kudran kanan bawah (+)
- Leukosit: 12.600/ul
- RR :24 x/menit
- Nadi: 84/mnt
2. Resiko tinggi defisit volume cairan b.d Mual muntah
DS : - Klien mengatakan mual dan muntah
DO : - Klien tampak lemah
- Klien muntah/hr 5 x
- Mukosa bibir kering
- TD : 100/70 mmHg
- Suhu : 38,2oC







RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : An. D (16 th) Tanggal : 23/12/2008
Dx Medik : Apendisitis Akut


NO.Dx keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1












2

Setelah dilakukan askep diharapkan masalah Gangguan Rasa Nyaman Nyeri dapat teratasi dengan keriteria hasil :
 Skala nyeri 2
 Ekspresi wajah klien rileks
 RR 16 – 24 x/mnt
 Nadi: 70-80 x/mnt





















1.Kaji nyeri; catat lokasi, karakteristik (skala 1-10)
2.Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler/kaki di fleksikan
3.Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4.Berikan kompres hangat pada lokasi yang nyeri
5.Kolaborasi dengan dr. dalam pemberian terapi analgetik

1.Kaji tingkat kebutuhan cairan klien
2. Kaji turgor kulit


3.Monitor intake output cairan
4. Monitor TTV


5. Kolaborasi dengan dr. dalam pemberian cairan parenteral


1.Deteksi dini terhadap nyeri

2.Memberikan rasa nyaman sehingga dapat mengurangi rasa nyeri
3.Mengurangi rasa nyeri
4.Mengurangi rasa nyeri

5.Menghilangkan rasa nyeri


1.Mengetahui tingkat kebutuhan cairan klien
2.Mengetahui adanya tanda-tanda dehidrasi
3.Mengetahui balance cairan
4.Mengetahui kondisi umum klien
5.Memenuhi kebutuhan cairan klien


IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. D (16 th) Tanggal : 23/12/2008
Dx Medis : Apendisitis Akut

Dx Tgl/jam Implementasi Evaluasi ( SOAP P

1.
















2
















23/12/08
10.15 wib


10.17 wib


10.18 wib

10.20 wib

10.22 wib






23/12/08
11.16 wib

11.18 wib

11.20 wib
11.25 wib
11.30 wib












- Mengkaji nyeri; mencatat lokasi, karakteristik (skala 1-10)
- Mempertahankan istirahat dengan posisi semi fowler/kaki di fleksikan
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Memberikan kompres hangat pada lokasi yang nyeri
- Berkolaborasi dengan dr. dalam pemberian terapi Antibiotik cefotaxime 1 gr/12 jam IV




- Mengkaji tingkat kebutuhan cairan klien
- Mengkaji turgor kulit
- Memonitor intake output cairan
- Memonitor TTV
- Berkololaborasi dengan dr. dalam pemberian cairan parenteral IVDF RL 20 tts/mnt dan dan Ranitidin 1 Amp/8 jam IV



S :- Klien mengatakan nyeri mulai berkurang seperti di remas-remas
O : - Ekspresi wajah klien kadang-kadang meringis
- Skala nyeri 2
- Nadi: 80 x/mnt
- Rr: 22 x/mnt
- Nyeri lepas kuadran kanan bawah ( + )
A : - Klien menunjukkan mulai beradaptasi dengan nyerinya
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan relaksasi napas dalam jika timbul nyeri
- Monitor TTV
- Lanjutkan advice dr.

S : - Klien mengatakan mual berkurang dan muntah 2 x
O : - k/u lemah
- mukosa bibir kering
- muntah 2 x/hr
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Suhu : 37,8oC
A : Kebutuhan cairan klien mlai terpenuhi
P : Lanjutkan itervensi
- Monitor intake output cairan
- Monitor TTV
- Lanjutkan advice dr.




















EVALUASI PASIEN

Klien datang ke IGD RSUDAM pada taggal 23-12-2008 pukul 10.00wib.Dengan keluhan utama nyeri pada perut kuadran kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu, nyeri seperti di tusuk-tusuk (skala 3), nyeri datang terus menerus sampai merambat ke seluruh bagian perut, nyeri bertambah jika berjalan tegak dan nyeri berkurang jika di bawa tidur dengan posisi kaki kanan di fleksikan. Klien mengatakan mual muntah saat makan, Sebelumnya klien pernah berobat ke Puskesmas Kota Agung dengan di beri terapi obat oral: Paracetamol 500 mg 3x1, Amoxilin 500 mg 3x1, Antasida 500 mg 3x1, Vit. Pehavral 3x1 setelah minum obat belum ada perbaikan lalu di rujuk ke RSUDAM. Pada saat pengkajian keadaan umm klien lemah, kesadaran kompos mentis GCS 15(E4,V5,M6), TD: 110/70 mmHg,Nadi: 91 x/menit,Rr:25 x/menit, suhu: 38,5oC.

Setelah dilakukan tindakan keparawatan:
 Gangguan rasa nyaman: Nyeri akut abdomen b.d Proses inflamasi pada Apendiks
 Kaji nyeri; catat lokasi, karakteristik (skala 1-10)
 Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler/kaki di fleksikan
 Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
 Berikan kompres hangat pada lokasi yang nyeri
 Kolaborasi dengan dr. dalam pemberian terapi Antibiotik dan analgetik

 Resiko tinggi defisit volume cairan b.d Mual muntah
 Kaji tingkat kebutuhan cairan klien
 Kaji turgor kulit
 Monitor intake output cairan
 Monitor TTV
 Kolaborasi dengan dr. dalam pemberian cairan parenteral

 Pada tanggal 27-12-2008 pasien di pindahkan ke OK untuk dilakukan operasi Apendiktomi dengan masih terpasang IVDF RL 20 tts/mnt, TD:110/70 mmHg, Nadi:90 x/mnt, Rr: 23 x/mnt, S: 37,5oC dalam keadaan umum sakit sedang.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar